Luotettavuus on lastensuojelun vaikuttavuuden edellytys - uusia näkökulmia HRO-teoriasta

 

Lastensuojelussa vaikuttavuus ei synny pelkästään yksittäisistä palveluista tai menetelmistä. Vaikuttavuus kietoutuu myös siihen, miten luotettavasti lastensuojelussa pystytään arvioimaan lasten ja perheiden tilanteita ja tekemään päätöksiä.

Arvioinnin onnistuessa asiakkaat saavat oikea-aikaisesti juuri omien tarpeidensa mukaiset lastensuojelun tukitoimet, mikä mahdollistaa vaikuttavuuden. Virheet lastensuojelun arvioinnissa voivat pahimmillaan johtaa siihen, että lapsi erotetaan perheestään perusteettomasti tai lapsi jää traagisin seurauksin ilman suojelua.

Lisää luotettavuutta HRO-teorian avulla

High Reliability Organization (HRO) -teoria tarjoaa kiinnostavan ja uudenlaisen näkökulman lastensuojelun luotettavuuden edistämiseksi. HRO-teoria on kehitetty ympäristöihin, joissa virheillä voi olla vakavia seurauksia, kuten ydinvoimaloihin ja lentoliikenteeseen. Sittemmin HRO-teoriaa on hyödynnetty hyvin tuloksin myös terveydenhuollossa luotettavuuden ja potilasturvallisuuden edistämiseksi. 

Käytin HRO-teoriaa omassa maisteritutkielmassani. Tunnistin ja jäsensin aiemmista tutkimusjulkaisuista HRO-teorian periaatteiden avulla lastensuojelun arviointivirheille altistavia organisatorisia tekijöitä.

HRO‑teorian ydinajatuksen mukaan organisaatioiden luotettavuus syntyy HRO-periaatteiden varaan rakennetusta kulttuurista, jossa virheet nähdään oppimismahdollisuuksina ja signaaleina rakenteellista epäkohdista. HRO-teorialla ei pyritä virheettömyyteen, mutta sen periaatteiden avulla voidaan luoda toimintakulttuuri, jossa poikkeamat havaitaan ajoissa ja niihin reagoimalla estetään vakavien virheiden syntyminen. Esimerkiksi lastensuojelussa työntekijän kuormituksen havaitseminen ajoissa, antaa organisaatiolle mahdollisuuden vaikuttaa kuormitustekijöihin, ennen kuin tilanne johtaa virheeseen, jolla voi olla vakavat seuraukset lapselle.

Virheistä ei syytellä, niistä opitaan

Maisterintutkielmani yhtenä keskeisenä havaintona oli lastensuojeluun pesiytynyt syyttelykulttuuri. Syyttelykulttuuriin johtaa henkilökeskeinen virheiden tarkastelu, joka saa työntekijät pelkäämään ja piilottelemaan virheitä. Syyttelykulttuuri vaikuttaa lastensuojelussa myös päätösten tekoon, sillä virheiden pelossa sosiaalityöntekijät voivat tehdä organisaatiota sekä itseään puolustavia, jopa lapsen edun vastaisia päätöksiä.

HRO-teorian näkökulmasta lastensuojelussa virheitä ei tule tarkastella yksittäisten työntekijöiden toiminnan seurauksena vaan organisatoristen tekijöiden kautta. Näitä organisatorisia tekijöitä ovat mm. johtamisen, tuen, osaamisen ja koulutuksen puutteet, järjestelmäkeskeinen työskentely sekä tiedon ja yhteistyön haasteet. 

Monimutkaisuuden tunnistaminen

Lastensuojelussa tilanteet ovat harvoin yksiselitteisiä. Paineet, sekä rakenteiden ja järjestelmien jäykkyys voivat ohjata työntekijöitä käyttämään oikoreittejä ja tekemään nopeita päätöksiä, jolloin arvioinnit jäävät helposti pinnallisiksi, eivätkä tukitoimet kohdistu oikein tai niitä ei myönnetä lainkaan. 

Monimutkaisuuden tunnistaminen onkin toinen keskeinen HRO-teorian periaate. Kun arviointi on huolellista, moninäkökulmaista, eikä sosiaalityöntekijöiden tarvitse pelätä syytetyksi tulemista, saavat lapset ja perheet oikeat tukitoimet oikeaan aikaan. Havaitsin maisterintutkielmassani, että juuri tässä HRO‑teoria periaatteineen voi olla lastensuojelulle arvokas. Teoria auttaa rakentamaan luotettavuutta, joka on vaikuttavuuden edellytys.

Lähteet:

Phillips, R. A., Schwartz, R. L., Sostman, H. D., & Boom, M. L. (2021). Development and expression of a high-reliability organization. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, 2(12). https://doi.org/10.1056/CAT.21.0314

Vallius, P. (2026) Lastensuojelun arviointivirheille altistavat organisatoriset tekijät HRO-teorian näkökulmasta. Maisteritutkielma, Jyväskylän yliopisto. Julkaistaan keväällä 2026.

Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2015). Managing the Unexpected: Sustained Performance in a Complex World. 3. painos. San Francisco: Jossey-Bass.

 

Pia Vallius, sosiaalityön maisteriopiskelija, Jyväskylän yliopisto